資料請求先（複数選択可）* 宮崎情報ビジネス医療専門学校 大原簿記公務員専門学校宮崎校 宮崎福祉医療カレッジ 宮崎ペットワールド専門学校 宮崎サザンビューティ専門学校 小林看護医療専門学校

お名前*

ふりがな*

性別*
男性 女性
生年月日*
年 月 日
郵便番号*
郵便番号を調べる
都道府県*
宮崎県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 鹿児島県 沖縄県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 市区町村*
丁目番地*
メールアドレス*

※携帯メールを指定される場合は、ドメイン設定でPCからのメールを拒否、 もしくは特定のドメインからしかメールを受け付けないように設定されている方は、 「msg.ac.jp」のドメインからメールが届くように設定の変更をお願いいたします。また同様に、「なりすましメール」の設定もお願いいたします。

電話番号*
学校名（出身高校名）*
現在の状況*
高校1年生 高校2年生 高校3年生 大学生 短大生 専門学校生 社会人 その他 「現在の状況」でその他を選択された方はご記入をお願いいたします。
担任の先生
高校卒業年
平成年卒
ご用件・ご質問